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| （系）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 专业：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 学号：＿＿＿＿＿＿＿＿ |
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| 学生基本情况 | 姓名 | | 性别 | | 联系电话 | | 民族 | |
| 身份证号 | | 政治面貌 | | 入学前户口 | □城镇 □农村 |
| 家庭住址 | 省 市 区（县） |
| 家庭 联系电话 | （区号）- | 家庭邮编 | |
| 学费标准 | 元/年 | 住宿费标准 | 元/年 |
| 是否愿意申请国家助学贷款或勤工俭学 | | 是否愿意参加慈善或者志愿活动 | |
| 家庭经济困难情况调查 |
| 家庭类型 | □健全 □孤儿 □单亲 □离异 |
| 注：1、孤儿请提供监护人的情况及收入和民政补贴情况；2、单亲指一方去世； |
| 3、离异家庭请提供抚养情况； |
| 家庭人口 | 姓名 | 年龄 | 与学生关系 | 工作（学习）单位 | 职业 | 年收入(元) | 健康状况 |
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| 家庭经济收入 | 城镇 | 家庭人口共 人，全家年收入 元，人均月收入 元。 |
| 全家年支出 元，人均月支出 元。 |
| 农村 | 家庭人口共 人，全家年收入 元，人均月收入 元。 |
| 全家年支出 元，人均月支出 元。 |
| 家 庭 经 济 困 难 的 原 因 ∧ 可 多 选 ∨ | □ 1、本人残疾或家有残疾成员（申请时提供民政部门颁发的残疾证复印件）； |
| □ 2、家庭成员因患重大疾病需支付大额医疗费用（申请时提供最近一年治疗费用清单复印件）； |
| □ 3、属于军烈属家庭和政府优抚对象（申请时提供当地政府证明）； |
| □ 4、家庭享受最低生活保证或民政部门发放的补助（申请时提供低保证明及其存折复印件）； |
| □ 5、城镇户口，父母暂时双失业（下岗）或一方失业（下岗）（申请时提供失业人原单位证明）； |
| □ 6、家庭中有2名以上子女（含2名）同时在高中或大学上学，家庭经济负担较重（申请时提供其他兄弟 |
| 姐妹的在读证明）； |
| □ 7、家有无收入的 位长辈（如：祖父母等）需要赡养（居住地所在地方证明）； |
| □ 8、家庭遭受自然灾害致使家庭财产损失较重（申请时提供当地政府证明）； |
| □ 9、来自贫困边远地区或革命老区，经济条件相对较差； |
| □ 10、由于生病举债、生意亏本等原因无力偿债（居住地所在地方证明）； |
| □ 11、由于其他原因造成家庭经济困难的学生。请注明 。 |
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| 影响家庭经济状况有关信息 | 1、家庭除自住房外，拥有其他不动产的情况： 。 |
| 2、家庭中拥有非不动产情况（现金、股票、债券等）约 元。 |
| 3、家庭获得一次性大额补贴或抚恤金情况： 。 |
| 4、学生接受亲朋好友资助情况： 。 |
| 5、学生接受当地政府、民政部门资助情况： 。 |
| 6、学生本人、家庭人员享受低保情况： 。 |
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| 本人保证以上填写内容无误，并予以认可。 | 家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并 |
| 学生（签名）： | 予以认可。 |
| 家长或监护人（签名）： |
| 年 月 日 | 年 月 日 |
| 学生家庭所在地居委会（或村委会）认为所填写内容真实无误，并予以认可。 |
| 审核人： 联系电话： 。 |
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| （公章） 年 月 日 |
| 街道乡镇的社会救助管理所（或乡镇的民政部门）认为所填写内容真实无误，并予以认可。 |
| 审核人： 联系电话： 。 |
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| 联系地址： ，邮编： 。 |
| （公章） 年 月 日 |
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| 家庭经济困难认定 |
| 民主评议 | 推荐档次 | □ A、家庭经济特别困难 | 评定小组意见 | 系评议小组组长签字： |
| □ B、家庭经济困难 |
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| □ C、家庭经济不困难 |
| 年 月 日 |
| 认定意见 | 系意见 | □ 同意评议小组意见。 | 学校意见 | □ 同意评议小组意见。 |
| □ 不同意评议小组意见。 | □ 不同意评议小组意见。 |
| 调整为： 。 | 调整为： 。 |
| 系工作组组长签字： | 学校学生资助管理中心负责人签字： |
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| 年 月 日 | 年 月 日 |
| （加盖部门公章） | （加盖部门公章） |
上海科学技术职业学院家庭经济困难学生申请认定表(2011学年版).xls
