上海市教育委员会 中国保险监督管理委员会上海监管局 上海市卫生和计划生育委员会 文件 上海市人力资源和社会保障局 上海市医疗保险办公室

沪教委体〔2013〕9 号

上海市教育委员会 中国保险监督管理委员会 上海监管局 上海市卫生和计划生育委员会 上海市人力资源和社会保障局 上海市 医疗保险办公室关于做好大学生 补充商业医疗保险工作的通知

各高等学校、各相关保险公司、各医保定点医院： 根据国家《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方

案》（国发〔2012〕11号）和本市《上海市人民政府关于印发上海市

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深化医药卫生体制改革近期重点实施方案的通知》（沪府发〔2011〕 18号）的要求，2011年起我市已将高校大学生纳入城镇居民基本医疗 保险。为了进一步提高本市大学生医疗保障水平，鼓励各商业保险公 司积极参与大学生补充商业医疗保险各项工作，做好与基本医疗保险 的对接，并确保此项工作能有序开展，现将有关要求通知如下：

1.大学生补充商业医疗保险属于商业保险，以大学生自愿投保 为原则，由商业保险公司与各高校自行协商办理。参加大学生补充 商业医疗保险的各商业保险公司，应遵守有关法律法规和监管政策， 根据上海市政府的有关要求，确保与高校学生所享受的社会保险的 对接，并自觉维护市场秩序，开展良性竞争。

2.上海市各有关部门和上海保监局将积极探索建立全市统一的 归口协调管理和规范运作机制。

3.各保险公司要严格按照上海市保险同业公会《关于印发<上海 市大学生补充商业医疗保险指导意见>的通知》（沪保同业公会 〔2013〕5 号）的要求，合理设计条款和费率，规范运营，简化流程， 做好宣传、投保、理赔等服务。

4.各保险公司应做好对条款内容特别是就诊医院、保障范围、 支付标准、除外责任等的解释和告知工作。各高校应配合保险公司， 共同做好大学生补充商业医疗保险的宣传工作，积极推动在校学生 参保，同时应协助大学生办理投保和缴费手续。

5.各保险公司、高等院校和定点医院要密切配合，做好医疗诊 治、费用结算、理赔等服务工作。各定点医院应配合保险公司核实 学生住院信息，准确计算商业保险应承担的费用额度，并向被保险 人出具相关证明材料。

6.各保险公司要及时有效处理索赔案件，帮助高校学生解决实

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际困难；要做好咨询投诉工作；并探索建立高校学生重大疾病和意 外伤害专项基金和补助机制。

7.在实施方案框架内，鼓励积极探索理赔流程、结算方式等方 面的创新。支持各保险公司和定点医院利用信息化手段，逐步建立 直接结算机制，并不断优化理赔流程，简化理赔手续，切实为大学 生提供温馨、便捷的服务。

8.各高校及保险公司要按照方案要求，每保险年度开展总结评 估工作，及时反馈工作开展过程中遇到的问题，不断完善工作方案。 相关工作情况应定期向主管部门反馈。

特此通知。

上 海 市 教 育 委 员 会    中国保险监督管理委员会上海监管局   上海市卫生和计划生育委员会

上海市人力资源和社会保障局 上 海 市 医 疗 保 险 办 公 室

2013 年 5 月 21 日

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